Author: Админ
Last saved by: AChebotarev
Company: CtrlSoft

2

Приложение 7                                                                          к Порядку лицензирования деятельности в сфере телекоммуникаций на территории Донецкой Народной Республики (пункт 3.2.)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии
 на предоставление телекоммуникационной услуги

1. Сведения о соискателе лицензии:			
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/физического лица-предпринимателя: |
Данные документа, удостоверяющего личность физического лица-предпринимателя : |
Сокращенное наименование (если имеется): |
Торговая марка в случае (если имеется): |
2. Местонахождения соискателя лицензии:
Адрес регистрации юридического лица /физического лица-предпринимателя: |
Фактический адрес юридического лица /физического лица-предпринимателя: |
3. Идентификационный код/номер юридического лица/физического лица- предпринимателя:
Код юридического лица из ЕГР: |
Номер ФЛ-П из ЕГР: |
4. Банковские реквизиты соискателя лицензии:
Счет №: |
МФО: |
Банк: |
5. Контактные данные соискателя лицензии:
Телефон юридического лица /физического лица-предпринимателя: |
Факс юридического лица/физического лица-предпринимателя: |
Электронная почта юридического лица /физического лица-предпринимателя: |
Должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество, контактный телефон физического лица - предпринимателя: |
Ответственное лицо по вопросам лицензирования  (должность, фамилия, имя и отчество, контактный телефон): |

Продолжение приложения 7

6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице /физическом лице-предпринимателе в ЕГР

Серия документа: |
№ документа: |
Дата выдачи документа: |
7. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Серия документа: |
№ документа: |
Дата выдачи документа: |

Перечень филиалов и/или других обособленных подразделений заявителя, которые будут осуществлять деятельность по предоставлению телекоммуникационных услуг на основании копии дубликата лицензии (наименование и место нахождения): |

Прошу выдать дубликат лицензии___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________
                                                           (номер, дата выдачи, срок действия)
на осуществление деятельности, на предоставление___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________в связи с_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
          (указать основания в соответствии со статьей 40 Закона ДНР от 11.03.2016 №114-IHC «О телекоммуникациях»)

Заявитель _________	___________________          _________________ 20___ года
	                          (подпись)	                  (инициалы и фамилия)
         
                                     М.П.
________________________               ________________            _____________________
(должность лица, принявшего заявление)	                            (подпись)                             (инициалы и фамилия)