С целью унификации требований к оказанию медицинской помощи, руководствуясь пунктом 12 части 1 статьи 6, частью 2 статьи 26 Закона Донецкой Народной Республики «О здравоохранении», статьей 7 Закона Донецкой Народной Республики «О предупреждении распространения туберкулеза в Донецкой Народной Республике», подпунктами 7.12, 7.14 пункта 7, пунктами 11, 13 Положения о Министерстве здравоохранения Донецкой Народной Республики, утвержденного Постановлением Совета Министров Донецкой Народной Республики от 10 января 2015 года № 1-33, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 08 декабря 2015 года 012.1/628 «О разработке медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики», зарегистрированного в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики 23 декабря 2015 года под регистрационным № 848,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Порядок оказания медицинской помощи больным  туберкулезом (далее – Порядок), прилагается.

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения Донецкой Народной Республики обеспечить соблюдение утвержденного пунктом 1 настоящего приказа Порядка.

3. Правовому отделу Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики обеспечить представление настоящего приказа в Министерство юстиции Донецкой Народной Республики для государственной регистрации.

4. Ответственность за исполнение настоящего приказа возложить на руководителей органов, учреждений здравоохранения Донецкой Народной Республики.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на директора Департамента организации медицинской помощи Министерства   здравоохранения Донецкой Народной Республики Китик Л.И.

6. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом (далее – ТБ), больным с подозрением на ТБ  и лицам с высоким риском заболевания ТБ (далее – МП-ТБ) в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики (далее – УЗ ДНР) всех уровней и профилей, независимо от их подчинения, ведомственной принадлежности и формы собственности.

2. МП-ТБ в УЗ ДНР может оказываться в условиях:

амбулаторных (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время суток, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарных (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. МП-ТБ в УЗ ДНР оказывается в виде:

3.1. Экстренной (неотложной) медицинской помощи (оказывается выездными бригадами (фельдшерскими, врачебными) экстренной (неотложной) медицинской помощи).

3.2. Неспециализированной МП-ТБ (оказывается в территориальных центрах и структурных подразделениях центров первичной медико-санитарной помощи (далее – ЦПМСП) и в УЗ ДНР нетуберкулезного профиля, предоставляющих населению вторичную и третичную (высокотехнологичную) медицинскую помощь).

3.3. Специализированной МП-ТБ (оказывается в специализированных противотуберкулезных учреждениях и в профильных (туберкулезных) структурных подразделениях УЗ ДНР).

4. Специализированная МП-ТБ в зависимости от уровня её оказания подразделяется на:

4.1. Первичную специализированную МП-ТБ (оказывается амбулаторно врачами-фтизиатрами участковыми в условиях:

противотуберкулёзных диспансеров (городских, районных);

туберкулёзных кабинетов (в составе центральных городских и районных больниц, предоставляющих населению вторичную медицинскую помощь).

4.2. Вторичную специализированную МП-ТБ (оказывается амбулаторно и/или стационарно врачами-фтизиатрами (за исключением врачей-фтизиатров участковых), врачами-фтизиатрами детскими и врачами некоторых других специальностей в условиях:

амбулаторных (диспансерных) отделений противотуберкулезных диспансеров (городских, районных);

амбулаторного консультативного отделения Республиканской клинической туберкулезной больницы (при оказании МП-ТБ лицам с подозрением на ТБ и больным ТБ, не нуждающимся в оказании третичной (высокотехнологичной) МП-ТБ);

туберкулезных стационаров (отделений), предназначенных для лиц с подозрением на ТБ и больных ТБ легких (органов дыхания), не нуждающихся в оказании третичной (высокотехнологичной) МП-ТБ, входящих в состав:

противотуберкулезных диспансеров (городских, районных);

Республиканской клинической туберкулезной больницы;

УЗ ДНР нетуберкулёзного профиля (психоневрологического, инфекционного, для больных с ВИЧ-инфекцией и др.), имеющих лицензию на оказание медицинских услуг по специальности  «фтизиатрия»;

специализированных туберкулёзных (противотуберкулёзных) санаториев для детей и взрослых (при их наличии в системе здравоохранения ДНР).

4.3. Третичную специализированную (высокотехнологичную) МП-ТБ (оказывается амбулаторно и стационарно в Республиканской клинической туберкулёзной больнице в условиях клиники и/или с участием специалистов-консультантов республиканской ЦВКК (Центральной врачебной консультативной комиссии), и/или республиканского консилиума по химиорезистентному ТБ (далее – ХРТБ-консилиум), и/или с применением хирургических, других инвазивных и высокотехнологичных  методов диагностики и лечения ТБ), которая предоставляется следующим категориям больных из числа жителей Донецкой Народной Республики:

лицам с подозрением на ТБ и больным ТБ лёгких (органов дыхания) – в  сложных для диагностики (верификации), лечения и ведения случаях, требующих высококвалифицированной консультативной (амбулаторной) и стационарной помощи;

лицам с подозрением на ТБ и больным  внелёгочными  формами ТБ (в т.ч. с его осложнениями и последствиями);

лицам с подозрением на ТБ, больным и переболевшим ТБ органов дыхания (в т.ч. с его осложнениями и последствиями), нуждающимся в применении хирургических и других инвазивных (в т.ч. высокотехнологичных) методов диагностики, лечения и реабилитации ТБ.

5. Все виды МП-ТБ (неспециализированной и специализированной) в УЗ ДНР оказываются в соответствии с медико-технологическими документами, которые утверждаются Министерством здравоохранения Донецкой Народной Республики (далее – МЗ ДНР), в т.ч. Унифицированным клиническим протоколом медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом МЗ ДНР от 13.10.2016 № 1191 (далее – УКП МП «Туберкулёз»).

6. В УЗ ДНР всех уровней, оказывающих МП-ТБ (неспециализированную и специализированную), создаются условия для обеспечения эпидемической безопасности больных и сотрудников в соответствии с требованиями «Инфекционного контроля при ТБ в учреждениях здравоохранения» (далее – ИК-ТБ), предусмотренного Приложением 22 к УКП МП «Туберкулез».

7. Неспециализированная МП-ТБ в УЗ ДНР организуется, осуществляется и обеспечивается в соответствии с положениями, условиями и требованиями, предусмотренными Порядком оказания неспециализированной противотуберкулёзной медицинской помощи населению и больным ТБ в УЗ ДНР (нетуберкулёзного профиля) всех уровней (приложение 1).

Отбор больных (лиц) с подозрением на ТБ на консультацию к врачу-фтизиатру (участковому, городскому, районному) осуществляется в соответствии с требованиями и в порядке, предусмотренными УКП МП «Туберкулез» и по направлению, в соответствии с установленной формой «Направления на консультацию к врачу-фтизиатру» (приложение 3).

8. Первичная специализированная МП-ТБ организуется, осуществляется и обеспечивается в соответствии с положениями, условиями и требованиями, предусмотренными Типовым Положением об организации деятельности туберкулёзного кабинета (Кабинета врача-фтизиатра участкового) (приложение 5).

9. Вторичная специализированная МП-ТБ (амбулаторная и стационарная) в противотуберкулезных учреждениях организуется, осуществляется и обеспечивается в соответствии с положениями, условиями и требованиями, предусмотренными Типовым Положением об организации деятельности противотуберкулёзных диспансеров (городских/районных) (приложение 6) и Типовым Положением об организации деятельности амбулаторного отделения специализированного противотуберкулёзного учреждения (диспансера, туберкулёзной больницы) (приложение 8).

10. Третичная (в т.ч. высокотехнологичная) специализированная МП-ТБ (амбулаторная и стационарная) организуется, осуществляется и обеспечивается в соответствии с положениями, условиями и требованиями, предусмотренными Типовым Положением об организации деятельности Республиканской клинической туберкулёзной больницы Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики (приложение 7) и Типовым Положением об организации деятельности амбулаторного отделения специализированного противотуберкулёзного учреждения (диспансера, туберкулёзной больницы).

11. Специализированные противотуберкулезные учреждения и профильные (туберкулезные) структурные подразделения в составе УЗ ДНР функционируют по принципу единой (республиканской) сети по оказанию специализированной МП-ТБ (далее — СпС-ТБ) с целью соблюдения её рациональной этапности, преемственности и равной доступности для всего населения Донецкой Народной Республики, в т.ч.:

первичная специализированная МП-ТБ предоставляется по административно-территориальному принципу (в пределах одной административной территории республиканского подчинения по месту дислокации туберкулезного кабинета или туберкулезного диспансера);

вторичная специализированная МП-ТБ взрослым больным ТБ лёгких и органов дыхания (амбулаторно-консультативная и стационарная консервативная) предоставляется по зональному (межтерриториальному) принципу путём закрепления административных территорий за городскими и районными противотуберкулёзными диспансерами и/или Республиканской клинической туберкулёзной больницей и создания на их базе зональных ЦВКК, зональных туберкулёзных (лёгочных) стационаров и зональных организационно-методических центров по вопросам ТБ;

третичная (высокотехнологичная) специализированная МП-ТБ (амбулаторно-консультативная и стационарная) предоставляется в предназначенных для этого структурных подразделениях Республиканской клинической туберкулёзной больницы всем нуждающимся больным ТБ (лицам с подозрением на ТБ) из числа жителей Донецкой Народной Республики по решению республиканских ЦВКК (консультбюро) и ХРТБ-консилиума.

12. С учетом фактической потребности УЗ ДНР в различных видах оказания МП-ТБ определяются Сеть и порядок функционирования специализированных противотуберкулёзных УЗ ДНР и структурных подразделений УЗ ДНР для оказания специализированных видов противотуберкулезной помощи населению (перечень УЗ, распределение функций по видам и уровням МП-ТБ, закрепленные зоны обслуживания) (приложение 19).

13. Диагноз ТБ устанавливается (верифицируется) только в учреждениях (структурах) здравоохранения, оказывающих  специализированную МП-ТБ, в т.ч.:

предварительный (без регистрации) — врачами-фтизиатрами участковыми, врачами-фтизиатрами детскими;

первичный и окончательный (с регистрацией) – только по решению специализированных (фтизиатрических) ЦВКК (зональных и Республиканской).

14. При отсутствии бактериологического (молекулярно-генетического) подтверждения окончательный диагноз ТБ (клинический, с регистрацией случая) устанавливается только по ответственному решению специализированных (фтизиатрических) ЦВКК (зональных, Республиканской), но не ранее 60 дней от начала проведения эмпирической противотуберкулёзной тест-терапии, с учётом её динамики и результатов дополнительных обследований (микробиологических, гистологических, цитологических и др.), исключающих другую вероятную этиологию заболевания (в т.ч. вторичную неспецифическую и СПИД-ассоциированную у ВИЧ-позитивных больных).

15. Деятельность специализированных (фтизиатрических) ЦВКК (зональных, Республиканской) организуется и осуществляется в порядке и в соответствии с Типовым Положением о центральных (фтизиатрических) врачебно-консультативных комиссиях (зональных, республиканской) (приложение 14).

16. Верификацию диагноза, учет, регистрацию и организационное сопровождение диагностики и лечения больных с химиорезистентным ТБ (далее — ХРТБ) осуществляет республиканский ХРТБ — консилиум, функционирующий на постоянной основе в составе амбулаторного консультативного отделения Республиканской клинической туберкулезной больницы, деятельность которого организуется и осуществляется в соответствии с Типовым Положением о республиканском Консилиуме по химиорезистентному ТБ (республиканском ХРТБ-консилиуме), (приложение 15).

17. Со дня регистрации (ЦВКК) больные ТБ подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром участковым или врачом-фтизиатром детским (диспансеризация больных с внелёгочным ТБ осуществляется с участием профильных/по локализации ТБ/ специалистов Республиканской клинической туберкулёзной больницы).

Сроки диспансерного наблюдения и объем обязательных лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий в очаге ТБ определяются врачом-фтизиатром участковым (врачом-фтизиатром детским) по согласованию с ЦВКК (зональной), республиканским ХРТБ – консилиумом и с территориальными учреждениями Республиканского центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее – РЦ ГСЭН) с учётом положений и требований УКП МП «Туберкулёз».

18. Об установленном (первичном, уточненном, окончательном) диагнозе ТБ (с определением типа и характеристики текущего случая) зональные ЦВКК в установленном порядке информируют (Извещение, ф. 089-2у, утверждена приказом МЗ ДНР от 19.08.2015 № 012.1/285) городские и районные противотуберкулезные диспансеры или туберкулезные кабинеты по месту жительства (регистрации) больного и ответственных работников республиканского ТБ — реестра (зональных отделений).

О всех случаях установленного бактериовыделения (впервые или после достигнутого ранее абациллирования) врачи-фтизиатры участковые и/или врачи-фтизиатры туберкулезных стационаров в установленном порядке информируют (Экстренное извещение, ф. 058-у, утвержденная приказом МЗ ДНР от 19.08.2015 № 012.1/285) территориальные учреждения Республиканского центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ ДНР.

19. Госпитализация лиц с подозрением на ТБ и больных ТБ в туберкулезные стационары осуществляется в соответствии с показаниями  (абсолютными, относительными и при угрожающих жизни состояниях), предусмотренными Приложением 11 к УКП МП «Туберкулёз».

При наличии у больных ТБ социальных, эпидемиологических, других отягчающих факторов и по решению фтизиатрических ЦВКК (зональных, республиканской) или республиканского ХРТБ-консилиума допускается их госпитализация в тубстационары по расширенным показаниям при условии соблюдения  в них требований ИК-ТБ.

20. Больные ТБ и лица с подозрением на ТБ (независимо от ВИЧ-статуса) госпитализируются в туберкулезные стационары по направлению участковых (городских, районных) фтизиатров и/или по направлению (согласованию) фтизиатрических ЦВКК (зональных, республиканской) и республиканского ХРТБ — консилиума.

Место госпитализации (противотуберкулезное учреждение, тип туберкулезного стационара) определяется с учетом места жительства, лечебной категории, тяжести состояния, наличия (отсутствия) бактериовыделения и потребности больного в получении высокотехнологичных видов МП-ТБ, в т.ч.:

лица с подозрением на ТБ и больные ТБ лёгких и органов дыхания 1, 2(3) категорий, не нуждающиеся в оказании третичной (высокотехнологичной) МП-ТБ, госпитализируются в зональные туберкулёзные стационары для больных ТБ легких и органов дыхания (сложные для диагностики, лечения и ведения больные – на клинические койки в аналогичные отделения Республиканской клинической туберкулёзной больницы);

больные с мультирезистентными формами ТБ лёгких и органов дыхания 4(А) категории госпитализируются в зональные туберкулёзные стационары для больных МРТБ (сложные для диагностики, лечения и ведения больные – на клинические койки в аналогичные отделения Республиканской клинической туберкулёзной больницы);

лица с подозрением на ТБ и больные ТБ легких (органов дыхания) всех категорий, нуждающиеся в применении хирургических и других инвазивных (в т.ч. высокотехнологичных) лечебно-диагностических манипуляций, процедур и оперативных (торакальных) вмешательств, госпитализируются в туберкулёзное лёгочное хирургическое (торакальное) отделение Республиканской клинической туберкулёзной больницы;

все лица с подозрением на внелёгочный ТБ и больные внелегочными формами ТБ госпитализируются в отделение для внелёгочных форм ТБ Республиканской клинической туберкулёзной больницы;

все дети и подростки с подозрением на ТБ и больные ТБ госпитализируются в детское туберкулёзное отделение Республиканской клинической туберкулёзной больницы;

больные (взрослые) с туберкулёзным менингитом госпитализируются на профильные (менингитные) койки, специально выделяемые в одном из стационарных отделений Республиканской клинической туберкулёзной больнице;

больные хроническим ТБ (состоящие на фтизиатрическом учёте по 2(Б) и 4(Б) категориям), нуждающиеся в стационарной паллиативной медицинской помощи, госпитализируются в зональные туберкулезные стационары (отделения) для длительного медицинского наблюдения и паллиативного лечения;

медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», во время родов – в отделениях учреждения здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в отдельных палатах (при наличии – в палатах-боксах);

при возникновении у больных туберкулезом угрожающих жизни состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», или других учреждений здравоохранения с соблюдением требований ИК-ТБ.

21. Деятельность специализированных туберкулезных стационаров всех типов и профилей организуется, осуществляется и обеспечивается в соответствии с Типовым Положением об организации деятельности туберкулёзного стационара (отделения) для больных ТБ лёгких (органов дыхания) (приложение 9), Типовым Положением об организации деятельности туберкулезных стационаров (отделений) для больных химио(мульти) резистентным ТБ лёгких (органов дыхания) (приложение 10), Типовым Положением об организации деятельности туберкулезных стационаров (отделений) для длительного наблюдения и паллиативного лечения больных ТБ (приложение 11), Типовым Положением об организации деятельности туберкулезного стационара (отделения) для больных с внелегочными формами туберкулёза (приложение 12), Типовым Положением об организации деятельности туберкулезного стационара (отделения) лёгочно-хирургического (торакального) (приложение 13).

22. Амбулаторное лечение больных ТБ по решению и направлению городского (районного) фтизиатра может осуществляться в Центрах (включая его структурные подразделения) первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) по месту жительства больных при условии заключения с указанными учреждениями (структурными подразделениями) соответствующих договоров о взаимодействии, в соответствии с Формой типового Договора о взаимодействии при проведении амбулаторного лечения (ДОТ) больных ТБ и их обеспечения противотуберкулезными препаратами (приложение 2).

Амбулаторное лечение больных ТБ, независимо от места его проведения, должно осуществляться в ДОТ-формате (под непосредственным контролем медицинского (социального) работника за приемом каждой суточной дозы противотуберкулезных препаратов) в условиях специальных ДОТ-кабинетов (при наличии достаточного для этого количества пациентов) или функционального предоставления ДОТ-услуг амбулаторным больным ТБ в индивидуальном порядке.

Организация работы ДОТ-кабинетов (Кабинетов контролируемого лечения амбулаторных больных ТБ) осуществляется в соответствии с Типовым Положением о ДОТ-кабинете (Кабинете контролируемого амбулаторного лечения больных ТБ), (приложение 4).

23. Перечень (сеть) специализированных лабораторий по микробиологической диагностике ТБ (далее – ТБЛ) и их уровень по видам проводимых микробиологических исследований (ТБЛ 1, 2 и 3(4) уровней) утверждаются приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики с учётом ресурсных возможностей ТБЛ и расчётной потребности УЗ ДНР в каждом виде микробиологических исследований в соответствии с требованиями УКП МП «Туберкулёз».

Деятельность ТБЛ всех уровней организуется и обеспечивается в соответствии с положениями, требованиями и условиями, предусмотренными Типовыми Положениями о лабораториях (структурах) для микробиологической диагностики ТБ (приложение 16) и Рекомендованным Табелем оснащения лабораторий (структур) для микробиологической диагностики ТБ (ТБЛ) (1, 2 и 3 уровней) (приложение 17).

24. Настоящий Порядок не предусматривает порядок оказания МП-ТБ детям и подросткам.

25. Для оказания МП-ТБ (амбулаторной и стационарной) настоящим порядком предусмотрены Рекомендуемые штатные нормативы (медицинский персонал) для специализированных противотуберкулёзных учреждений здравоохранения МЗ ДНР (туберкулезных больниц, противотуберкулезных диспансеров, специализированных структурных подразделений учреждений здравоохранения) (приложение 18).