(утратил силу с 11.08.2021 – приказ Министерства здравоохранения ДНР от 20.07.2021 № 2161)

С целью организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики, а также обеспечения детей научно обоснованными физиологическими нормами питания в домах ребенка, детских санаториях, санаторно-курортных учреждениях Донецкой Народной Республики, в соответствии со ст. 18 Закона Донецкой Народной Республики «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения» руководствуясь подпунктами 7.7, 7.12, 7.14 пункта 7, пунктами 11, 13 Положения о Министерстве здравоохранения Донецкой Народной Республики, утвержденного Постановлением Совета Министров Донецкой Народной Республики от 10 января 2015 года № 1-33,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Порядок организации деятельности врача-диетолога (прилагается).

1.2. Порядок организации деятельности медицинской сестры по диетическому питанию (прилагается).

1.3. Порядок создания и полномочия Совета по лечебному питанию учреждений здравоохранения (прилагается).

1.4. Инструкцию по организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения (прилагается).

1.5. Порядок организации питания в учреждениях здравоохранения (прилагается).

1.6. Порядок организации питания детей в домах ребенка, детских санаториях, санаторно-курортных учреждениях различного профиля (прилагается).

1.7. Инструкцию по организации энтерального питания в учреждениях здравоохранения (прилагается).

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения Донецкой Народной Республики:

2.1. Организовать работу в учреждениях здравоохранения в соответствии с требованиями настоящего приказа.

2.2. Обеспечить контроль по соблюдению лечебного и энтерального питания.

3. Правовому отделу Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики обеспечить представление настоящего приказа в Министерство юстиции Донецкой Народной Республики для его государственной регистрации.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра Ермоленко А.С.

5. Настоящий приказ вступает в силу с 01 января 2017 года.

• Порядок организации деятельности врача-диетолога

  1. На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

  2. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения.

  3. Врач-диетолог осуществляет руководство медицинскими сестрами по диетическому питанию, и его указания по вопросам организации и применения лечебного питания являются обязательными для всех работников пищеблока.

  4. В своей работе врач-диетолог руководствуется актами Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, локальными актами учреждения здравоохранения, действующим законодательством в сфере здравоохранении и другими нормативными правовыми актами в соответствии с выполняемым разделом работы.

  5. Врач-диетолог обязан:

  5.1. консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;

  5.2. консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания;

  5.3. проводить выборочную проверку историй болезни на предмет соответствия назначаемых диет и этапности диетотерапии;

  5.4. проводить анализ эффективности лечебного питания;

  5.5. проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

  5.6. осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд;

  5.7. готовить документацию по организации лечебного питания;

  5.8. контролировать правильность ведения медицинской сестрой по диетическому питанию документации (меню-раскладка, меню-требование и др.);

  5.9. осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи;

  5.10. совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в учреждении здравоохранения;

  5.11. контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными, респираторными  заболеваниями, ангиной;

  5.12. систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;

  5.13. проводить активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников учреждения здравоохранения и больных;

  5.14. повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже одного раза в пять лет;

  5.15. выполнять правила внутреннего трудового распорядка, инструкции по охране труда, технике безопасности и противопожарной безопасности;

  5.12. соблюдать принципы медицинской деонтологии.

  6. Врач-диетолог несет ответственность за невыполнение и ненадлежащее выполнение своих обязанностей. Виды и пределы ответственности установлены действующим законодательством.

  7. Врач-диетолог подчиняется непосредственно главному врачу или его заместителю по терапевтической работе и отвечает за правильную организацию и применение лечебного питания во всех отделениях учреждения.

• Порядок организации деятельности медицинской сестры по диетическому питанию

  1. Целью деятельности медицинской сестры по диетическому питанию является организация лечебного питания и адекватное его применение в учреждениях здравоохранениях.

  2. На должность медицинской сестры по диетическому питанию назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

  3. Медицинская сестра по диетическому питанию работает под руководством врача-диетолога.

  4. Медицинская сестра по диетическому питанию осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.

  5. В своей работе медицинская сестра по диетическому питанию руководствуется актами Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, локальными актами учреждения здравоохранения, действующим законодательством в сфере здравоохранении и другими нормативными правовыми актами в соответствии с выполняемым разделом работы.

  6. Медицинская сестра по диетическому питанию обязана:

  6.1. проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

  6.2. готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию;

  6.3. осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи;

  6.4. контролировать правильность отпуска блюд от пищеблока в отделения, в соответствии с раздаточной ведомостью;

  6.5. организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;

  6.6. вести медицинскую документацию;

  6.7. осуществлять контроль за своевременным прохождением профилактических медицинских осмотров работниками пищеблока и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными, респираторными заболеваниями, ангиной;

  6.8. осуществлять контроль за санитарным состоянием раздаточных, буфетных, посуды, а также за выполнением работниками правил личной гигиены;

  6.9. проводить подсчет химического состава и калорийности отдельных блюд и суточных рационов;

  6.10. повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже одного раза в пять лет;

  6.11. выполнять правила внутреннего трудового распорядка, инструкции по охране труда, технике безопасности и противопожарной безопасности;

  6.12. соблюдать принципы медицинской деонтологии.

  7. Медицинская сестра по диетическому питанию несет ответственность за невыполнение и ненадлежащее выполнение своих обязанностей. Виды и пределы ответственности установлены действующим законодательством.

  8. Медицинской сестре по диетическому питанию подчиняются повара и кухонные работники по вопросам диетического питания и особенностям лечебной кулинарии.

• Порядок создания и полномочия Совета по лечебному питанию учреждений здравоохранения

  1. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в учреждении здравоохранения с количеством коек 100 и выше.

  2. Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается приказом руководителя учреждения здравоохранения.

  3. В состав Совета по лечебному питанию входят: руководитель учреждения здравоохранения (или его заместитель по лечебной работе) – председатель; врач-диетолог – секретарь, заведующие отделениями — врачи, врачи: анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры по диетическому питанию, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты учреждения здравоохранения.

  4. Задачи Совета по лечебному питанию:

  4.1. совершенствование организации лечебного питания в учреждении здравоохранения;

  4.2. внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания;

  4.3. утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения;

  4.4. утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания;

  4.5. усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания;

  4.6. разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию;

  4.7. контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

  5. Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

• Инструкция по организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения

  1. Организация лечебного питания в учреждении здравоохранении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

  2. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в учреждениях здравоохранения вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по химическому составу и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

  3. Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты № 1–15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (приложение 1).

  4. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в учреждении здравоохранения  в соответствии с их профилем используются:

  4.1. хирургические диеты (0–1; 0–11; 0–III; 0–IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

  4.2. разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

  4.3. специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

  5. Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в учреждении здравоохранения, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.

  6. Номенклатура постоянно действующих диет в каждом учреждении здравоохранения устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Все действующие в учреждении диеты включаются в примерные сезонные недельные меню, которые утверждаются руководителем учреждения. Во всех учреждениях здравоохранения устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

  7. В домах ребенка, детских санаториях, санаторно-курортных учреждениях устанавливается пяти-шестиразовый режим питания.

  8. Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в учреждении здравоохранения (приложение 2).

  9. При формировании стандартных диет для детей, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаторно-курортных учреждениях различного профиля (приложение 3). Нормы питания детей и взрослых, больных туберкулезом и инфицированных микобактериями туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях (приложение 4). Норма питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) (приложения 5, 6). Норма питания для детей в специализированных домах ребенка от 0 до 1 года (приложение 7) и от 1 года до 4-х лет включительно (приложение 8). Нормы питания больных в госпитальных отделениях (палатах) для ветеранов войны (приложение 9). Нормы питания для больных, пострадавших от радиационного воздействия, в учреждениях здравоохранения (приложение 10).

  10. ВИЧ-инифицированным детям в I или II клинической стадии заболевания до начала АРТ, которые не отстают в росте, или детям на АРТ без клинических проявлений заболевания необходимо повышать энергетическую ценность рациона на 10% от нормы данного возраста. Детям с умеренной задержкой физического развития, стагнацией показателей физического развития, потерей массы тела или при повышении потребности в продуктах питания при клинических проявлениях инфекций или после выздоровления от нее: повышать энергетическую ценность рациона на 20-30% от нормы фактической массы тела. Оценивать динамику через 1-2 недели после начала коррекции питания, потом каждые 1-2 месяца (в зависимости от динамики показателей физического развития). Детям с синдромом истощения, недостаточной массой тела или проявлением III-IV клинической стадии: лечебное питание усиливают на 50-100% энергетической потребности от нормы. Состояние питания ребенка оценивается на основании данных за последние 1-3 суток или на основании дневника питания (количественные и качественные характеристики питания за определенный врачом период времени).

  11. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим продуктом по существующим нормативам с учетом энергетической ценности и разрешенных в конкретном лечебном рационе (приложения 11, 12).

  12. Для составления меню необходимо суточную норму каждого продукта отдельно умножить на то количество дней, на которое составляется меню. Зная раскладку продуктов на то или иное блюдо, рассчитывается сколько раз оно может быть дано в течении того периода времени, на которое составляется меню.

  13. Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности), рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

  14. Общее руководство диетическим питанием в учреждении здравоохранения осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной части.

  15. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в учреждении здравоохранения отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра по диетическому питанию.

  16. В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры по диетическому питанию и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в учреждении здравоохранения в соответствии с настоящим Приказом.

  17. Контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд на пищеблоке в учреждении здравоохранения осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра по диетическому питанию, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

  18. Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в учреждении здравоохранения, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

• Порядок организации питания в учреждениях здравоохранения

  1. Порядок выписки питания для больных в учреждениях здравоохранения

  1.1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой по диетическому питанию под руководством врача-диетолога. В учреждениях здравоохранения, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетическому питанию под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

  1.2. При поступлении больного в учреждение здравоохранения лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в медицинскую карту стационарного больного.

  1.3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. Старшая медицинская сестра отделения составляет Порционник на питание больных (приложение 1), который подписывается ею, заведующим отделением и передается на пищеблок медицинской сестре диетической.

  1.4. Медицинская сестра по диетическому питанию пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании (приложение 2) в учреждении здравоохранения, которые сверяются с данными приемного отделения или статистического отдела и подписываются ею.

  1.5. На основании Сводных сведений медицинская сестра по диетическому питанию при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога Меню-раскладку (приложение 6) на питание больных на следующий день.

  Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, медицинской сестрой по диетическому питанию, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

  1.6. На основании итоговых данных выписывается Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой) (приложение 3) в двух экземплярах.

  1.7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры по диетическому питанию). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

  1.8. Выдача отделениям рационов питания производится согласно Ведомости на отпуск отделениям рационов питания для больных (приложение 4), которая заполняется медицинской сестрой по диетическому питанию на каждый прием пищи в одном экземпляре.

  При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской диетсестрой и зав. производством (шеф-поваром).

  Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдается буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) согласно Ведомости на отпуск отделениям буфетной продукции (приложение 7).

  1.9. В случае изменения количества больных по сравнению с данными на начало дня, указанными в меню-раскладке, свыше 3-х человек, диетсестра пищеблока составляет расчет изменения потребности в продуктах питания блюд общей диеты. При увеличении потребности в продуктах питания блюд выписывается наиболее часто встречающийся рацион. При увеличении потребности в продуктах питания выписывается требование на склад (кладовую) по форме, а при уменьшении потребности в продуктах питания излишки сдаются на склад (кладовую) и оформляется той же накладной с указанием «Возврат». Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной-требованию на склад (кладовую). Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

  1.10. На каждое блюдо, приготовленное в учреждении здравоохранения, составляется Карточка-раскладка (приложение 5) в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй – у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда в соответствии с действующим сборником рецептур).

  1.11. Ежемесячно производится подсчет энергетической и пищевой ценности суточных рационов согласно Журналу подсчета энергетической и пищевой ценности суточных рационов (приложение 8).

  1.12. Сестра медицинская пор диетическому питанию ежедневно заносит в Меню-раскладку и Журнал С-витаминизации блюд (приложение 10) данные о проведенной витаминизации (количество израсходованной аскорбиновой кислоты, наименование витаминизированных блюд).

  2. Порядок контроля за качеством готовой пищи в учреждении здравоохранения

  2.1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом, а также врачом-диетологом и периодически главным врачом в различное время и вне зависимости от пробы производимой дежурным врачом и врачом-диетологом.

  2.2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

  а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке. Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т. д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т. д.) взвешиваются в количестве 10 порций, и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3 %.

  б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

  2.3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в Журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный) (приложение 11).

  2.4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава, энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке), показатели микробиологической безопасности (плановый и внеплановый) осуществляется сотрудниками СЭС в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетическому питанию.

  3. Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

  Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

  3.1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

  а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

  б) машины для обработки мяса и рыбы: мясорубки (раздельные для сырой и готовой продукции) фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

  в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

  г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

  д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

  е) взбивальная машина для жидких смесей.

  3.2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

  а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

  б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ, жарочные шкафы (t 150–200°), шкафы для просушки (t 100–150°), шкафы для выпечки (t до 300°).

  3.3. Немеханизированное оборудование:

  а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

  б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

  в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т. д.

  3.4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами, холодильными шкафами, низкотемпературными холодильными установками, холодильниками бытового типа.

  3.5. Помещения раздаточных в отделениях учреждений здравоохранения должны быть обеспечены:

  а) холодной и горячей проточной водой независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

  б) пятисекционными моечными ваннами для санитарной обработки, в том числе дезинфекции столовой и чайной посуды, которые подключаются к системам холодного и горячего водоснабжения, канализации;

  в) моющими и дезинфицирующими средствами;

  г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

  е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

  ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

  з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

  и) столом для грязной посуды;

  к) комплектами  посуды из расчета на одного больного: глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная), кружка, а в детских отделениях – с запасом, согласно табелю оснащения;

  л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т. п.) с раздельной маркировкой для помещений пищеблока и сан узлов.

  4. Транспортировка готовой пищи

  4.1.  При отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), имеющий санитарный паспорт, а водитель – экспедитор – личную медицинскую книжку. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т. п.).

  4.2. Для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуда, для санитарной обработки которой должны быть созданы условия в соответствии действующему законодательству.

  5. Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

  5.1. В пищевых блоках учреждений здравоохранения должны строго соблюдать:

  5.1.1. требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания, СанПиН 42-123-5777-91, утвержденные Министерством здравоохранения СССР 19.03.1991;

  5.1.2. санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации пищевых продуктов в соответствии с требованиями СанПиН 42-123-4117-86, утвержденные Главным государственным санитарным врачом СССР 20 июня 1986 г.;

  5.1.3. требования к раздаче блюд и отпуску кулинарных изделий;

  5.1.4. требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных в соответствии с Журналом «Здоровье» (приложение 9).

  5.2. Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений учреждения здравоохранения.

  5.3. Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режимов санитарной обработки в том числе обеззараживанием, в соответствии с требованиями СанПиН 42-123-5777-91, утвержденные Министерством здравоохранения СССР 19.03.1991.

  5.4. Раздачу готовой пищи производят не позднее 2 часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

  5.5. Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

  5.6. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой «Для раздачи пищи».

  5.7. Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается. Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении– столовой. Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).

  5.8. Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.

  5.9. После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

  5.10. Обеззараживание помещений, оборудования, инвентаря, уборочного материала производится дезинфицирующими средствами.

  5.11. Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены. Руки необходимо мыть перед началом работы, после каждого перерыва в работе, при переходе от одной технологической операции к другой, после соприкосновения с загрязненными предметами, после посещения туалета – обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.

  5.12. Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке являются зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра по диетическому питанию, врач-диетолог, в отделении – буфетчицы и старшие медицинские сестры.

  5.13. Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100–150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 мин маркированную посуду с крышкой, хранятся в отдельном холодильнике в течение суток.

• Порядок организации питания детей в домах ребенка, детских санаториях, санаторно-курортных учреждениях различного профиля

  1. При организации питания детей в домах ребенка, детских санаториях, санаторно-курортных учреждениях различного профиля  (далее – детские учреждения) следует руководствоваться Конституцией Донецкой Народной Республики, Законами Донецкой Народной Республики «О здравоохранении», «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения», «О безопасности и качестве пищевых продуктов», санитарными нормами, научно обоснованными физиологическими нормами питания для детей, другими нормативными правовыми актами, которые регулируют вопросы питания детей, а также настоящим Порядком.

  2. Процесс организации питания детей в детских учреждениях  слагается из: материально-технического состояния, оснащения пищеблока (столовой); отработки режима и графика питания детей; определения поставщика пищевых продуктов; приемки пищевых продуктов  гарантированного качества и безопасности; соблюдения санитарных требований при хранении и реализации пищевых продуктов; составления меню-раскладок; приготовления блюд; проведения реализации готовых блюд и готовых пищевых продуктов; контроля за питанием; оценки эффективности питания детей.

  3. Питание детей в детских учреждениях осуществляется в соответствии с научно обоснованными физиологическими нормами питания детей, отдельных рекомендаций медицинских работников по диетическому питанию с учетом сопутствующих  заболеваний ребенка. Ответственными за выполнение норм питания являются учредители (собственники), руководители детских учреждений.

  4. Ответственными за организацию питания детей в детских учреждениях, материально-техническое состояние, оснащение пищеблоков (столовых), выполнение требований санитарного законодательства при организации питания является учредитель (собственник), руководитель детского учреждения, а также должностное лицо, назначенное приказом руководителя детского учреждения, ответственное за организацию питания детей с определением соответствующих функциональных обязанностей (координация деятельности медицинского персонала по контролю за питанием и его эффективностью, соблюдение режима питания детей, участие в бракераже пищевых продуктов, готовой пищи, соблюдения санитарно-гигиенического режима в помещениях пищеблока, работа с детьми по соблюдению правил личной гигиены и привил при приеме готовой пищи и др.).

  5. Потребность детских учреждений на организацию питания удовлетворяется вне очереди по утвержденным нормативам. Распределение средств на организацию питания детей в детских учреждениях, учет и отчетность за использованием средств, которые выделяются на питание, осуществляется в соответствии с действующим законодательством Донецкой Народной Республики. Суточные пробы готовых блюд, а также пробы блюд, которые отбираются при осуществлении бракеража готовых блюд, при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического контроля, не подлежат оплате лицами, которые проводят их отбор, бракераж.

  6. Питание детей в детских учреждениях осуществляется в течение всех дней, включая дни поступления и выписки. Питание детей организуется    в строго определенные часы, не менее пяти раз в сутки (дополнительный 2-й завтрак или 2-й ужин, в зависимости от профиля больных детей), с интервалом в 3-4 часа, в соответствии с установленными физиологическими требованиями распределения пищи по калорийности в зависимости от времени ее приема (завтрак, обед, полдник, ужин).

  7. Поставка пищевых продуктов в детские учреждения осуществляется на основании заключенных договоров между учредителем (собственником), руководителем детского учреждения и поставщиками пищевых продуктов. Основаниями для заключения договоров на поставку пищевых продуктов в детские учреждения являются наличие у поставщиков пищевых продуктов документов, подтверждающих их право на осуществление данного вида деятельности, согласований Государственной санитарно-эпидемиологической службы Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики на поставку пищевых продуктов.

  8. При организации питания детей в детских учреждениях должны выполняться действующие санитарные нормы, в части состояния, содержания и оснащения помещений пищеблока, транспортировки, приемки и хранения пищевых продуктов и составляться документы в соответствии с приложениями 1 – 9 к настоящему Порядку.

  9. При организации питания детей в детских учреждениях должны выполняться действующие санитарные нормы, в части состояния, содержания и оснащения помещений пищеблока, транспортировки, приемки и хранения пищевых продуктов, ведения обязательной документации на пищеблоке, обработки сырья, производства и реализации готовой продукции, анализа питания, обязанностей медицинских работников и работников пищеблока, соблюдения санитарно-гигиенического режима, а также условий труда и личной гигиены персонала пищеблока в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения».

  10. Ответственность за безопасность и качество пищевых продуктов в условиях детских учреждений, готовой продукции, приготовленной в условиях пищеблоков, возлагается на руководителей детских учреждений в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики «О безопасности и качестве пищевых продуктов».

  11. Пищевые продукты обязаны поступать и приниматься в детские учреждения только при наличии сопроводительных документов, которые свидетельствуют об их происхождении, безопасности и качестве в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики «О безопасности и качестве пищевых продуктов».

  12. Бракераж сырой продукции (поступающих пищевых продуктов) осуществляется кладовщиком, заведующим производством, поваром при обязательном участии медицинского работника, врача или медицинской сестры по диетическому питанию (состав комиссии по бракеражу пищевых продуктов, назначается приказом руководителя детского учреждения).

  13. Ассортимент пищевых продуктов, заказываемый и принимаемый в детские учреждения, перечень блюд, используемых в питании детей, определяется нормами питания, санитарными нормами, утвержденными в установленном порядке. Включение в установленный ассортимент других пищевых продуктов, блюд проводится только при условии согласования с Государственной санитарно-эпидемиологической службой Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

  14. Поставщик пищевых продуктов совместно с учредителем (собственником), руководителем детского учреждения составляет график поставок пищевых продуктов, осуществляет строгий контроль его выполнения. Завоз скоропортящихся пищевых продуктов в детские учреждения по заявкам проводится регулярно, один раз в 2-3 дня с учетом соблюдения требований по условиям их хранения, сроков реализации, и не позднее 14-00 – 15-00 часов, с целью соблюдения требований по бракеражу принимаемых пищевых продуктов, составлению ежедневных меню-раскладок медицинскими работниками и заведующим производством (поваром) пищеблока на основании примерного двухнедельного меню.

  15. Руководитель детского учреждения утверждает примерное двухнедельное меню, которое согласовывается с территориальным учреждением Государственной санитарно-эпидемиологической службы Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

  16. Примерные двухнедельное меню (с учетом специфики детских учреждений и отдельных категорий детей, находящихся в них), ежедневные меню-раскладки, составляемые на основе примерных двухнедельных меню, являются едиными для всех детей детского учреждения с одним только различием по выходу блюд с учетом возрастных категорий детей, который определен научно обоснованными физиологическими нормами питания. Ежедневные меню-раскладки учитывают нормы питания и имеющиеся в наличии пищевые продукты.

  17. Работники детских учреждений, связанные с организацией питания детей, обязаны проходить обязательные медицинские осмотры в соответствии с действующим законодательством.

  18. Контроль и государственный санитарно-эпидемиологический надзор за организацией питания детей в детских учреждениях возлагается на соответствующие органы. Вход в помещения пищеблока запрещен посторонним лицам, за исключением лиц, которые осуществляют контроль или надзор в соответствии с действующим законодательством при условии использования ими санитарной одежды.

• Инструкция по организации энтерального питания в учреждениях здравоохранения

  1. Общие положения

  1.1. Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

  1.2. В учреждениях здравоохранения организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

  1.3. Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами учреждения здравоохранения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

  2. Показания к применению энтерального питания

  2.1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;

  2.2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;

  2.3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;

  2.4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

  2.5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;

  2.6. Питание в пред- и послеоперационном периодах;

  2.7. Травмы, ожоги, острые отравления;

  2.8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);

  2.9. Инфекционные заболевания;

  2.10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;

  2.11. Острые и хронические радиационные поражения.

  3. Противопоказания к применению энтерального питания

  3.1. Кишечная непроходимость;

  3.2. Острый панкреатит;

  3.3. Тяжелые формы мальабсорбции.

  4. Оценка нарушений питания

  4.1. При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса (приложение 1). На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.

  4.2. Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

  4.2.1. Антропометрические данные:

  а) рост;

  б) масса тела;

  в) индекс массы тела (ИМТ);

  г) окружность плеча;

  д) измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).

  4.2.2. Биохимические показатели:

  а) общий белок;

  б) альбумин;

  в) трансферрин.

  4.2.3. Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.

  4.3. Энергетическая обеспеченность основных нутриентов:

  1 г углеводов = 4 ккал

  1 г белков = 4 ккал

  1 г жиров = 9 ккал

  4.4. Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (приложение 2) и характера заболеваний (приложение 3).

  5. Выбор состава смесей для энтерального питания

  5.1. При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению (приложение 4).

  5.2. Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

  5.3. При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.

  5.4. При повышенных потребностях в белках и энергии или при ограничении жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.

  5.5. Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.

  5.6. При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.

  5.7. Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.

  5.8. При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.

  5.9. При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.

  5.10. При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.

  5.11. При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе пептидов.

  5.12. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.

  6. Способы введения энтеральных питательных смесей

  6.1. В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

  6.1.1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;

  6.1.2. 3ондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных);

  6.1.3. Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илеостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

  6.2. Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного (приложение 5).